Gli elementi di base dell'esercizio terapeutico

Peggy A. Houglum

Nel programma complessivo di esercizio terapeutico, vi sono due elementi di base: le terapie fisiche e l’esercizio terapeutico. Le terapie fisiche vengono utilizzate per trattare e risolvere gli effetti riscontrati per primi nella lesione: contrattura, dolore ed edema. L’esercizio terapeutico (Therapeutic Exercise, therex) è un fattore fondamentale per il ritorno del paziente allo sport o alle normali attività. Tuttavia, se si vuole che il programma di esercizio terapeutico sia efficace, si dovranno prendere in considerazione parametri specifici in modo sequenziale. Ciascuno di questi parametri deve essere riportato almeno ai livelli pre-infortunio, se il paziente vuole riacquistare in sicurezza il completo ritorno allo sport o alle normali attività.
Questi parametri, nella sequenza esatta, sono:
1. flessibilità ed escursione articolare,
2. forza e resistenza muscolare; e
3. propriocezione, coordinazione e agilità.
Ciascuno di questi si basa sui precedenti; come in una piramide, le pietre sono posizionate una sull’altra, strato su strato fino al completamento della struttura. Questo concetto acquisterà maggiore chiarezza man mano che si discuterà
di ciascun parametro.

La flessibilità e l’escursione articolare
Esiste una differenza tecnica tra flessibilità ed escursione articolare, ma in termini funzionali la differenza è terminologica. Il termine flessibilità è spesso utilizzato con riferimento alla mobilità dei muscoli e alla lunghezza della loro estensione. Se un muscolo è immobilizzato per un certo periodo di tempo, tende a perdere flessibilità. Se vengono introdotti esercizi di stretching come parte del programma di condizionamento quotidiano, il muscolo tende a mantenere la sua flessibilità o la sua lunghezza. La mancanza di flessibilità solitamente sta a significare che un muscolo - non l’articolazione - ha una mobilità limitata.
L’escursione articolare, invece, fa riferimento al movimento possibile di un’articolazione. Ad esempio, l’escursione articolare normale per l’abduzione della spalla è 170°. L’escursione articolare è influenzata dalla flessibilità dei muscoli e dei gruppi muscolari che circondano l’articolazione. Se un muscolo non ha flessibilità, l’articolazione non può avere un’escursione articolare completa. L’escursione articolare è influenzata anche da altri fattori, quali la mobilità della capsula articolare e dei legamenti, le costrizioni fasciali e il tessuto cicatriziale regionale.
Inoltre, l’escursione articolare è influenzata dalla forza. Ad esempio, se un paziente non ha la forza per sollevare completamente il braccio contro gravità, l’escursione articolare attiva della spalla non raggiungerà i 170°. Questo è uno dei motivi per cui le misurazioni dell’escursione articolare attiva e passiva sono solitamente differenti tra loro: l’escursione articolare passiva è maggiore di quella attiva.
A causa della loro stretta correlazione clinica, i termini escursione articolare e flessibilità sono spesso utilizzati in modo intercambiabile. Questi termini sono quindi considerati come sinonimi, ma tenete presente che esistono differenze tecniche tra di essi.
Gli esercizi terapeutici di un programma di riabilitazione valido mettono al primo posto la riacquisizione dell’escursione articolare e della flessibilità perdute. Raggiungere la flessibilità nella fase iniziale del programma di esercizio terapeutico è necessario per due motivi importanti: innanzitutto, gli altri parametri si basano sull’estensibilità dell’area coinvolta. Per chiarire questo punto, si consideri quanto sarebbe impedito un ostacolista se avesse i muscoli posteriori della coscia non estensibili. La forza e il tempismo del paziente sarebbero di poca utilità senza la flessibilità necessaria per estendere la gamba al di sopra dell’ostacolo. Prendendo come esempio le estremità superiori, un lanciatore di baseball senza una completa escursione articolare della spalla sarebbe enormemente svantaggiato. In mancanza di una completa mobilità della spalla, il lanciatore non ha potenza ed è a rischio di infortunio, a prescindere dalla forza, dalla resistenza e dal tempismo.
Il secondo motivo per sottolineare l’importanza di riacquisire l’escursione articolare all’inizio del programma di esercizio terapeutico è rappresentato dall’impatto del processo di guarigione. Quando il tessuto lesionato procede nel processo di guarigione, si deposita tessuto cicatriziale che maturando si retrae. Questo processo è importante perché alla fine riduce le dimensioni della cicatrice, ma può essere anche dannoso poiché retraendosi, il tessuto cicatriziale esercita un’attrazione sul tessuto circostante, causando una perdita di movimento, soprattutto se la cicatrice attraversa un’articolazione.
Nel corso del processo di guarigione, vi è un momento in cui è possibile influenzare e modificare la mobilità del tessuto cicatriziale. Una volta superata tale opportunità, la probabilità di ripristinare la completa escursione articolare diminuisce considerevolmente. Se non si fanno dei tentativi nel corso della fase di rimodellamento, quando il tessuto cicatriziale di nuova formazione è più facilmente influenzabile, i tentativi per migliorare l’escursione articolare si riveleranno molto difficili, nel caso migliore deludenti e nell’ipotesi più sfavorevole inutili. Sebbene durante la prima fase della terapia si tenti il ripristino anche di altri parametri, il recupero della flessibilità deve avere la priorità.

La forza e la resistenza muscolare
Con il progredire del paziente, il raggiungimento della forza e della resistenza muscolari normali diventa un obiettivo prioritario. Con qualunque tipo di lesione, si perde sempre un po’ di forza. La quantità di forza e di resistenza muscolare che si perde dipende dall’area infortunata, dall’estensione della lesione e per quanto tempo il paziente è disabile.
La forza muscolare si riferisce alla massima forza che un muscolo o un gruppo di muscoli può esercitare. Il più delle volte, è misurata determinando il peso che il muscolo, o il gruppo di muscoli, può sollevare in una singola ripetizione. La resistenza muscolare è l’abilità del muscolo di sostenere una forza submassimale nel corso di un’attività statica o di un’attività ripetuta per un certo periodo di tempo. Un esempio di resistenza muscolare durante un’attività statica è il tempo in cui un ginnasta riesce a mantenere la posizione della croce agli anelli. Un maratoneta e uno starting pitcher sono esempi di pazienti che eseguono attività ripetute che richiedono resistenza muscolare.
Di tutti i parametri ottenuti nel corso dell’esercizio terapeutico, la forza è probabilmente il più ovvio e il più frequentemente ricercato dopo un infortunio. È ovvio, perché è facilmente comprensibile che un sollevatore di pesi non possa ritornare a gareggiare dopo una distorsione, finché non avrà riacquistato una forza completa del ginocchio. È altrettanto ovvio che per un lottatore sarà necessario un livello di forza della spalla normale per ritornare a gareggiare dopo una lussazione.
Tuttavia, la necessità di possedere resistenza muscolare e il rapporto tra forza e resistenza, sono fattori che a volte non vengono considerati. Se un lanciatore di baseball ha una buona forza nella cuffia dei rotatori, ma non ha una buona resistenza nel superare le 10 ripetizioni, come potrà gestire il lancio per più di due inning a partita? Se una cestista, centro della squadra, riesce a sollevare 225 kg alla pressa per le gambe, ma solo per cinque ripetizioni, sarà in grado di recuperare i rimbalzi per un’intera partita?
La forza e la resistenza muscolari sono due dimensioni all’interno del continuum capacità del muscolo di vincere una resistenza. Inoltre, si influenzano reciprocamente: quando la forza aumenta, anche la resistenza aumenta, e viceversa. Si tratta di un fattore importante che si deve tenere presente quando si stabilisce un programma di esercizio terapeutico per i pazienti. Ad esempio, se un paziente sta cercando di guarire dalla sindrome dolorosa patello-femorale, è possibile che non sia in grado di tollerare carichi elevati per raggiungere il livello di forza desiderato. Gli esercizi per la resistenza possono essere meglio tollerati ed inoltre produrranno un aumento della forza, fin quando il paziente non sarà forte abbastanza da tollerare un carico maggiore.

La propriocezione, la coordinazione e l’agilità
La propriocezione, la coordinazione e l’agilità sono spesso omesse dal programma di esercizio terapeutico. Troppo spesso si ritiene che una volta recuperate l’escursione articolare e la forza, il paziente sia pronto a ritornare senza restrizioni allo sport o alle normali attività. Questo non è assolutamente vero. L’equilibrio, la propriocezione o la coordinazione compromessi – o a causa di un infortunio alle strutture che controllano questi parametri, o per non aver esercitato un’abilità specifica – aumentano il rischio di infortunio.
Diversi fattori influenzano la propriocezione, la coordinazione e l’agilità. Numerosi fattori, a loro volta, sono influenzati da questi elementi, tra cui la potenza muscolare, l’esecuzione delle attività e la prestazione. Per sviluppare appropriate capacità propriocettive e di coordinazione, bisogna, innanzitutto, ottenere flessibilità e forza sufficienti. La coordinazione e l’agilità si basano sul presupposto che il paziente abbia una flessibilità sufficiente per eseguire l’esercizio con un’escursione articolare appropriata e forza, resistenza e potenza sufficienti per eseguirlo in maniera ripetuta, rapida e corretta. Questo è il motivo per cui la propriocezione,  la coordinazione e l’agilità sono gli ultimi parametri su cui focalizzarsi: per essere ottimali, essi si devono basare su un buon livello di flessibilità, forza e resistenza.

Per saperne di più: L'esercizio fisico come terapia negli infortuni muscolo-scheletrici. Vol. 1. Peggy A. Houglum. Perugia: Calzetti & Mariucci, 2015