Riabilitazione globale della persona con lesione midollare

Bianconi T., Gambirasio G., Valsecchi L.

Le lesioni al midollo spinale rappresentano un danno tra i più devastanti che possono influenzare un individuo. La disabilità che ne risulta, rimanendo solitamente intatta la funzione cognitiva e le capacità intellettive, produce conseguenze a carico dell’intero organismo: ad alterazioni della motilità e della sensibilità, si affiancano più o meno rilevanti problematiche a carico della funzione ventilatoria e cardio-circolatoria con lesioni cervicali e dorsali alte, alterazioni del metabolismo, disfunzioni gastrointestinali, disfunzioni vescicali e genito-sessuali.
La riabilitazione del paziente con lesione midollare è di tipo globale, ovvero richiede interventi multidisciplinari, finalizzati alla riacquisizione di tutte le funzioni vitali dell’individuo, che devono essere svolti nell’ambito del
lavoro in equipe. L’equipe degli operatori dell’Unità Spinale (medico fisiatra, anestesista e urologo, infermiere, fisioterapista, fisioterapista respiratorio, terapista occupazionale, chinesiologo, assistente sociale e psicologo) deve utilizzare gli strumenti valutativi necessari per definire il livello di lesione, la situazione clinica generale, la personalità e la professionalità del paziente, la sua condizione familiare, abitativa e le possibilità di rientro nel proprio contesto di vita.

Epidemiologia
Secondo il National Adult Social Care Intelligence Service (NASCIS) l’incidenza negli USA è di 11.000 nuovi casi ogni anno dei quali: 34% tetraplegia incompleta, la più comune è la sindrome centro-midollare, il 25% paraplegia completa, il 22% tetraplegia completa e il 17% paraplegia incompleta. Gli incidenti si distribuiscono demograficamente su ragazzi giovani che subiscono un grave trauma e persone anziane che hanno patologie invalidanti che coinvolgono il midollo spinale. La localizzazione della lesione è nel 50% dei casi a livello cervicale.
L’ISTUD in Italia ha raccolto i seguenti dati: 906 nuovi casi di paraplegia all’anno, 625 di tetraplegia all’anno con i seguenti rapporti: il 67% di origine traumatica di cui il 53% rappresentati da incidenti stradali, il 21% da cadute, il 10% da incidenti sul lavoro e il 33% di origine non traumatica. Il rapporto maschi/femmine è 4:1 ed è stato rilevato un incremento annuo di 20/25 nuovi casi, con età compresa tra 10 e 40 anni (picco intorno ai 20), con circa 80 mila persone con lesione midollare attualmente residenti nel nostro paese.

I danni che conseguono ad una lesione midollare di natura traumatica si identificano genericamente in
- DANNI PRIMARI: sono rappresentati da una vera e propria catena di eventi metabolici che si instaura in sede di lesione midollare e che
sostiene il quadro neurologico tipico di quel livello e di quella sede lesionale. Tali danni si caratterizzano per la presenza di disturbi metabolici legati alla attivazione di sostanze tossiche ed alla comparsa di alterazioni circolatorie con liberazione di radicali liberi responsabili di danni a carico della membrana cellulare con conseguente edema (lesione provocata dalla noxae patogene; espressione anatomica).
- DANNI SECONDARI: rappresentano il quadro clinico tipico della lesione midollare diretta conseguenza del danno primario. La lesione del midollo provoca:
• perdita della capacità di movimento;
• perdita della sensibilità tattile e termica;
• perdita dl controllo vasomotorio;
• perdita del controllo della vescica;
• perdita del controllo dell’intestino;
• perdita della funzione sessuale.
A livello della lesione si ha:
• distruzione completa delle cellule nervose;
• rottura dell’arco riflesso;
• paralisi flaccida dei muscoli innervati dai segmenti del midollo spinale che sono stati distrutti.
Sede della lesione:
• regione cervicale (da C1 a C8): tetraplegia;
• regione dorso lombare sacrale (da T1 a S5): paraplegia.
Tipo di lesione:
• completa;
• incompleta.
È fondamentale la modalità di gestione del paziente con lesione midollare (plm), alla cui inadeguatezza si deve spesso l’insorgenza dei
- DANNI TERZIARI. Si tratta di danni iatrogeni da inadeguato nursing e trattamento riabilitativo:
• neurovegetativo: vescica intestino;
• neurotrofici: piaghe da decubito;
• mio-osteo-articolari: limitazioni articolari, retrazioni muscolo-tendinee;
• psico-organici: decadimento organico.

DISTURBI MOTORI
Nelle lesioni midollari si hanno quadri clinici diversi a seconda che il danno sia completo o meno. Una lesione midollare fa sì che nei muscoli innervati dai segmenti midollari sottolesionali compaia un’impossibilità al reclutamento
volontario delle unità motorie. Queste ultime, che sono anatomicamente integre, terminata la fase di shock spinale (da 1 settimana ad alcuni mesi), saranno soggette ad una abnorme attività (spasticità) per il deficit del controllo motorio soprasegmentale.

DISTURBI DELLA SENSIBILITÀ
In seguito ad una lesione midollare tutti i tipi della sensibilità possono essere più o meno compromessi. L’anestesia o ipoestesia può interessare in misura diversa la sensibilità:
• tattile superficiale e profonda;
• dolorifica;
• pressoria;
• termica;
• statestesica;
• cinestesica.
La persona con lesione midollare può accusare dolori che si possono distinguere in:
• dolori vertebrali;
• dolori metamerici di origine radicolare;
• dolori sottolesionali non hanno distribuzione metamerica, si tratta di parestesie dolorose tipo pizzicori, formicolii, la cui origine è incerta;
• dolori viscerali proiettati in genere rapporto (poco chiaro) alla distensione di un organo cavo (vescica, intestino);
• dolori psicogeni.

DISTURBI RESPIRATORI
• Modificazione del meccanismo della respirazione dopo una lesione midollare. I deficit respiratori che si vengono ad instaurare originano sostanzialmente dai seguenti fattori:
– paralisi completa o deficit della muscolatura inspiratoria ed espiratoria;
– alterazione della meccanica toraco-addominale (Estenne, 1986; De Toyer, 1990);
– riduzione della compliance polmonare (Gibson, 1977; De Toyer, 1980);
– riduzione della compliance della parete toracica (Estenne, 1986).

RIEDUCAZIONE MOTORIA
L’obiettivo generale del trattamento riabilitativo in Unità Spinale o nei Centri Riabilitativi consiste nell’aiutare la persona con lesione midollare (plm) a raggiungere la massima autonomia/indipendenza possibile nelle attività della vita quotidiana in relazione alle potenzialità residue (tipo e livello di lesione), all’età, alle condizioni generali della persona, alla presenza o meno di complicanze, alla motivazione, al sostegno della famiglia.
La plm che afferisce all’Unità Spinale o ai Centri di Riabilitazione chiede l’ottimizzazione delle proprie risorse onde riprendere, degnamente, il suo posto nella società. Come un preparatore atletico, il fisioterapista deve far raggiungere alla plm le capacità fisiche che le permettano, sotto la guida dell’équipe riabilitativa, di compiere il gesto funzionale. All’interno del processo riabilitativo l’intervento si esplica fondamentalmente in due ambiti:
RIEDUCATIVO finalizzato al recupero della massima capacità funzionale attraverso:
• il recupero neurologico se esso si verifica;
• il rafforzamento della muscolatura rimasta integra;
• la ricerca di compensi e strategie motorie che permettono il riapprendimento e la riacquisizione di abilità funzionali nelle attività quotidiane, lavorative, luduche, etc.;
• l’individuazione di strategie di coping che promuovono il “riadattamento” all’evento disabilità.
EDUCATIVO finalizzato alla conoscenza e corretta gestione delle problematiche inerenti la lesione midollare (educazione sanitaria).

Per saperne di più: Abili si diventa. Manuale di attività fisica adattata alla mielolesione. Luca Marin, Sara Ottobrini. Perugia: Calzetti & Mariucci, 2015.